# VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 11'inci maddesi ve Veri
Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ'in 5'inci maddesi
uyarınca.

Veri sorumlusu: **Alder Themes**
Merkez adresi: Caferağa Mah. Şifa Sok. No: 19, Kadıköy / İstanbul, Türkiye
E-posta: legal@alderthemes.com

> Bu form zorunlu değildir; Tebliğ'in aradığı bilgileri taşıyan her yazılı
> başvuru geçerlidir. Formu doldurup imzalamak, o bilgilerin eksiksiz
> olmasını kolaylaştırır.

---

## 1. Başvuru sahibi

| Alan | Cevap |
| --- | --- |
| Ad, soyad | |
| T.C. kimlik numarası | |
| (Yabancı ise) uyruğu, pasaport / kimlik numarası | |
| Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi | |
| Telefon | |
| E-posta adresi | |
| Faks (varsa) | |

## 2. Bizimle ilişkiniz

- [ ] Müşteri
- [ ] Site ziyaretçisi
- [ ] Bülten abonesi
- [ ] Diğer: ______________________

İlgili sipariş numarası veya siparişte kullanılan e-posta adresi (varsa):

______________________________________________________________

Bu bilgi zorunlu değildir; verirseniz kaydınızı bulmamız hızlanır.

## 3. Talep konusu

Kanun'un 11'inci maddesindeki hangi hakkı kullanmak istediğinizi işaretleyin.
Birden fazla seçebilirsiniz.

- [ ] Kişisel verimin işlenip işlenmediğini öğrenmek
- [ ] İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep etmek
- [ ] İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek
- [ ] Yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek
- [ ] Eksik veya yanlış işlenmişse düzeltilmesini istemek
- [ ] Silinmesini veya yok edilmesini istemek
- [ ] Düzeltme / silme işleminin aktarılan üçüncü kişilere bildirilmesini istemek
- [ ] Otomatik sistemlerle analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonuç doğmasına itiraz etmek
- [ ] Kanuna aykırı işleme sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep etmek

### Açıklama

Talebinizi mümkün olduğunca somut yazın: hangi veri, hangi tarih aralığı,
hangi işlem.

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

## 4. Cevabın gönderilmesini istediğiniz kanal

- [ ] Yukarıdaki adrese posta ile
- [ ] Yukarıdaki e-posta adresine
- [ ] Elden teslim (vekâleten alınacaksa vekâletname eklenmelidir)

## 5. Beyan

Bu formda verdiğim bilgilerin doğru ve güncel olduğunu; başvurumun
Kanun'un 13'üncü maddesi uyarınca değerlendirileceğini; talebimin niteliğine
göre en geç otuz gün içinde sonuçlandırılacağını; işlemin ayrıca bir maliyet
gerektirmesi hâlinde Tebliğ'in 7'nci maddesindeki ücretin talep
edilebileceğini bildiğimi beyan ederim.

Başkası adına başvuruda bulunuyorsam, özel yetkiyi içeren vekâletnameyi bu
forma ekledim.

| | |
| --- | --- |
| Ad, soyad | |
| Başvuru tarihi | |
| İmza | |

---

## Nasıl göndereceksiniz

Aşağıdaki kanallardan biriyle:

1. **Islak imzalı olarak**, şahsen veya noter aracılığıyla merkez adresimize.
2. **Güvenli elektronik imza veya mobil imza** ile imzalanmış olarak
   `legal@alderthemes.com` adresine.
3. **Daha önce bize bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı e-posta adresinizden**
   aynı adrese.
4. **Kayıtlı elektronik posta (KEP)** ile — KEP adresimiz tescil tamamlandığında
   alderthemes.com/contact sayfasında yayımlanacaktır.

Başvurunuz kaydedilir, tarihlenir ve sonucu size aynı kanaldan bildirilir.